2018/06/22

整骨院の不正請求の手口のまとめ!どんな処罰を受けるかも!

 

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「整骨院に通っているけど、不正請求とか言われてもどんな手口かも分からないし」

アナタは今、そうお考えではありませんか?

不正請求なんて巻き込まれたくないのに、きちんと調べてもそんなに情報がない。

もし、不正請求の手口が細かく分かれば、自分の身を自分で守ることができますよね。

 

この記事を読めば、整骨院がどんな手口で不正請求を行い、気を付けるべきポイントも分かります。

 

何にでも病名を付けて不正請求

整骨院では保険が適応になる症状とそうでない症状があります。

「何にでも」とは、保険適応にならない症状に病名を付けて、保険適応の症状と嘘をついて治療費を請求することです。

 

不正請求している整骨院が、ほぼ100%でやっています。

 

厚生労働省は

整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。 なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

出典:厚生労働省HP

このように説明しています。

 

つまり、整骨院で保険適応になる症状は

①骨折(骨が折れる)
②脱臼(関節が外れる)
③捻挫(捻って痛める)
④挫傷(肉離れ=筋肉が切れる)
⑤打撲(ぶつけて痛める)

これらの急性外傷で原因がハッキリしているゲガのみだということが、柔道整復師法や法律・厚生労働省通知などで細かく定められています。

 

肩こりや慢性(ずっと痛い)腰痛・筋肉痛・疲労・ヘルニア・坐骨神経痛・手術後の後遺症(痛みや違和感)などは、どうやっても保険適応の症状にはなりません。

しかも、骨折や脱臼は応急処置以外は医師の診断と同意が必要になります。

これらが、いわゆる外傷(ケガ)というものです。

 

そして、「急性」なのでケガして約1週間以内のものだけです。

これらの症状は保険適応の症状になります。

 

整骨院で保険が適応になる症状は骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で、1週間以内の急性外傷のみと説明させていただきました。

アナタは肩こりや腰痛で行かれていますか??
上記の症状以外で整骨院に通っているのではないですか?

もし、急性外傷以外で通っているのであれば、アナタの保険証を使って不正請求されています。

 

実はこのような話しを整骨院側にすると「○○さんには、きちんと理由があるから大丈夫です」とか「動かして痛いので捻挫です」など、言ってくる先生がいますが、全部嘘です!!

私も言わされていました。

 

どんな理由であれ、骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で1週間以内の急性外傷以外では、整骨院で保険証は使えません。

 

 

症状は1部位なのに、保険請求は2~3部位

病院(医師)の医療費は
注射:400点
画像診断:270点
病理診断:870点
医療点数と言うもので決められます。

 

整骨院は医療点数ではなく、部位(ヶ所)ごとの請求になります。

つまり、1部位よりも2部位・2部位よりも3部位の方が、整骨院に入ってくるお金も多くなります。

 

そこで、患者さんが慢性腰痛を訴えて整骨院に通ったとしても(この時点で不正請)、あまりお金にならないので腰の症状なら「股関節捻挫」などを付け足すのが定石です。

肩こり(不正請求)なら、「頸椎捻挫」もしくは「肘関節捻挫」を付け加えるのが定石です。

 

こうやって、患者さんが訴えてもいないのに病名を付けて、より多くの治療費を得ようとします。

私が働いていた整骨院では、お金にならない1部位請求はありませんでした。

 

 

部位転がし

先ほど、「1部位よりも2部位・2部位よりも3部位の方が、整骨院に入ってくるお金も多くなる」ということを説明させていただきました。

そして、整骨院で診れる症状は骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲の1週間以内の急性外傷のみでしたね。

 

本当に骨折・脱臼・捻挫・挫傷・肉離れなどの急性外傷で保険適応だったとしても、同じ症状で整骨院に通える期間は約3ヶ月です。

医学的に急性外傷は、3ヶ月で完治させることができると判断されているからでしょう。

 

骨折の中でも骨癒合に最も時間がかかる「大腿骨頸部骨折」でも、12週間で完治できます。

 

じゃあ、どうしているかと言うと
「部位転がし」と言う不正をやるんです!!

 

例えば・・・

肩こりを「肩関節捻挫」として不正に保険で診療します。

3ヶ月経てば「腰椎捻挫」など、負傷した部位を腰にしてそのまま肩こりのマッサージを続ける。

 

つまり、負傷した部位を違法に変えて(転がして)いくことを「部位転がし」といいます。

 

また3ヶ月経てば違う部位で請求を繰り返し行うので、3ヶ月以上アナタは整骨院に通えています。

つまり、堂々と不正請求されていることになります。

 

 

通院日数を水増し

通院日数の水増しとは、患者さんが来てもいない日を通院したことにして保険請求をする不正請求のことです。

近年では、整骨院の先生はパソコンで患者さんの通院やカルテを管理します。

水増ししようと思えば、マウスを1クリックするだけで約1000円前後の売り上げを上げる事ができるので、お手軽に不正請求出来てしまいます。

 

ひどい時は、月に2日しか通院していないのに20日以上通院したことにするなどの水増しもありましたが、今では患者さんが通院した日数に2~3日くらいプラスするって感じです。

あまりに多いと患者さんにもバレますが、わざわざ整骨院に通院した日数をキチンと数えている患者さんも少ないので、2~3日くらいだと患者さんも「それくらい行ったかな?」って気になります。

 

 

無資格者や学生を雇用している

整骨院で患者さんに触れる事ができるのは、柔道整復師・鍼灸師・指圧あんま師のみです。

医師以外の方が、あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう及び柔道整復の施術所等において、あん摩、マッサージ若しくは指圧、はり又はきゅう及び柔道整復を業として行おうとする場合には、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律(昭和22年法律第217号)において、それぞれ、あん摩マッサージ指圧師免許、はり師免許又はきゅう師免許を、柔道整復師法(昭和45年法律第19号)においては、柔道整復師免許を受けなければならないと規定されており、無免許でこれらの行為を業として行ったものは、同法により処罰の対象になります。

厚生労働省としましても、都道府県等関係機関と連携して、無資格者によるあん摩マッサージ指圧業等の防止に努めているところであります。

あん摩マッサージ指圧及び柔道整復等の施術を受けようとする皆様におかれましては、こうした制度の内容を御理解いただき、有資格者による施術を受けていただきますようお願いいたします。

出典:厚生労働省医政局医事課(関係通知)

 

早い話しが「患者さんに触れて良いのはキチンと国家資格を持った先生だけだよ。無資格者が患者さんに触れてんじゃないよ」ってところですね。

 

でも、この無資格者や学生に患者さんの治療、というよりマッサージさせる整骨院が多すぎます。

私も以前は、学生なのに患者さんの治療に入っていたし、資格を取ってからは学生にマッサージの技術を教え、「とにかく揉んどけ」みたいなことをしていました。

 

なぜなら、国家資格を持った先生より無資格者や学生の方が給料が安くて済むからです。

アナタに触れている先生も、先生ではなくただの素人かもしれません。

 

整骨院の時給は地域に差がありますが、750~1000円くらいなので不正請求の患者さんを2人マッサージすれば余裕でペイできてしまいます。

そんな整骨院は患者さんより利益優先です!!

 

また、無資格者や学生は保険に入れません。

整骨院の先生も、何か患者さんに事故を起こした時のために損害賠償の保険に入っています。

無資格者や学生はそもそも保険に入れないので「強く押さえ過ぎて肋骨が折れた」「お灸で服が燃えた」などのトラブルがあっても、補償せずに、しらばっくれる可能性があります。

 

 

患者さんと取引をする

整骨院と患者さんがどんな取引をするのかと言うと、「来れば来るほど○○さんにもお金が入るから、たくさん来たことにしましょう」と話を持ち掛けます。

これは交通事故の患者さんによく交渉します。というより、カモにされます。

 

保険請求の取り締まりと審査が厳しくなってきたので、整骨院からしたら事故患者はまさにドル箱患者です。

「来たことにする」ので、患者さんは治療をしに行かなくても整骨院側が勝手に治療したことにしてくれます。

 

患者さんは整骨院に行かなくても、苦労せずに自賠責保険から慰謝料としてお金が入る!

整骨院側も人手を割くことなく、治療費を手にできる!

 

「win-winの関係」なんてバカなことを言い出す治療者もいますが、整骨院側も患者さん側も思いっきり逮捕されます(笑)

⇒超有名な早稲田のゴッドハンドの逮捕についてはコチラ

この早稲田のゴッドハンドは、TV出演をしていたこともあって大きなニュースとなりましたが、このような不正請求で毎年多くの柔道整復師(整骨院の先生)と患者さんが逮捕されています。

 

事故だけではなく、労災患者・常連患者にも金品を渡すことで「たくさん来たことにして」とバカなことを言ってくるようであれば、そんな整骨院とは縁を切りましょう!!

 

 

領収書を発行しない

治療が終わって支払した時に、領収書をもらっていますか??

そもそも整骨院の窓口で患者さんが負担した費用については、領収証の発行が義務付けられていませんでしたが、平成22年9月1日以降の施術分からは、領収証(保険分合計及び一部負担金並びに保険外の金額内訳が分かるもの)の無償交付が義務化されました。

 

つまり、整骨院は患者さんが来院するごとに領収書を1枚必ず発行しなければなりません。

多少の違いはあれど、こんな感じの領収書です。

しかも、領収書も保険請求を行う患者さんから1,000円いただいたので1,000円の領収証を発行しても、領収証の発行義務を果たしたことにはなりません。

患者さんへ発行する領収証には健康保険の一部負担金の記載」が必要になります。

例えば、治療費で患者さんから1,000円受け取るのであれば【施術合計金額:○○○円/一部負担金:300円/保険外:700円/合計:1,000円】

このような領収書を発行しなければなりません。

この「一部負担金」の金額は、整骨院が勝手に設定するものではなく、療養費の算定基準に従った金額を明記する必要があります。

 

ですが、この領収書を毎回毎回発行している所は少ないです。

レシートだけ渡すところはいっぱいあるのですが、レシートだけでは領収書を発行したことになりません。

 

 

組合・健康保険からの回答書(調査)

整骨院にかかると、保険者から回答書が届くことがあります。

こんなのです。

 

これは保険者がアナタに対して、いつ・どこで・どんなけがをしたか・何回整骨院に行ったか・いくら払ったか・領収書をもらったか などの調査を行うものです。

しかも、この回答書は整骨院が記入するものではなく、アナタ自身が記入するものです。

整骨院側が書くものであれば、最初からアナタの自宅には届かないでしょう(笑)

 

整骨院側が、アナタの保険証を使って不正に請求している場合は「回答書が送られてきた場合は、整骨院院持ってきてください」という整骨院もあります。

保険適応の症状できちんと治療して、不正請求していなければ「持ってきてください」なんて言いません。

 

本当に悪徳な整骨院は「持ってこなかった場合は、患者さんの全額負担になる」なんて言ってきたり、HPに書いてあったりしますがそんなことありえませんので、安心して自分で記入して送ってください。

 

私も患者さんに「全額負担になるので・・」と言わされていましたが、患者さんが勝手に送っても1度も患者さんに全額負担を請求したことはありません。

というより、できません!!

 

 

知り合いに保険証を借りて保険請求

これは患者さんに直接は関係ないことですが・・・・不正請求の手口の1つとして。

特に開業して間もない頃は、患者さんも少ないので家族や友達から保険証だけ借りて、治療はせずに保険料だけ不正に請求します。

 

 

どんな処罰を受ける?

もちろん、整骨院側が不正請求された場合、不正請求 = 人を騙し利益を得るので、詐欺罪にあたり懲役刑などが科されます。

刑法246条

1.人を欺いて財物を交付させた者は、10年以下の懲役に処する。
2.前項の方法により、財産上不法の利益を得、又は他人にこれを得させた者も、同項と同様とする。

引用元:刑法

詐欺罪は刑法に基づいた犯罪行為です。

このような場合、逮捕されれば柔道整復師免許の取り消しがあったり、逮捕されないにしても5年間の保険請求ができなかったりなどの処罰があるため、治療者としての復帰は難しいでしょう。

 

また、保険会社から保険金を不正に受給しているので、民法による損害賠償を請求される可能性もあります

民法709条

故意又は過失によって他人の権利又は法律上保護される利益を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責任を負う。

引用元:民法

損害賠償+不正に請求された保険金の返還も要求されます。

不正請求をすれば整骨院側は刑事だろうと民事だろうと必ず罰せられ、逮捕されることもあります。

 

「じゃあ、患者さん側は何も罰則はないのね!」と思っていたら、大間違いです!!

・不正請求とわかっていながら加担した場合、詐欺に加担したとみなされ詐欺罪に問われる可能性がある

・詐欺行為により多額の金銭的利益を受けた場合、民事責任として損害賠償請求を受ける可能性がある

 

患者さん側も、整骨院で自分の症状が保険適応にならないことを知りながら、治療を受けた場合は逮捕・もしくは損害賠償を請求される可能性があります。

整骨院側から何かしらリターンがあって、それに応じてはいけません。

「犯罪の共犯者になれ!!」と言われているのと同じことです!!

 

 

まとめ

今回ご紹介したものが整骨院の不正請求の手口の全てではありませんが、特に多い不正請求の手口を集めたものです。

いかがだったでしょうか??

 

保険適応の症状である骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で、1週間以内の急性外傷のみ以外は、全て不正請求となり整骨院側はもちろんのこと、アナタにまで危害が及ぶこともあります。

もう、ご自身で気付かれているとは思いますが、保険適応じゃない症状で整骨院に通っているのであれば、すぐに通うのを止めましょう!!

 

念のためですが、紹介した不正請求は保険を使った場合です。

自費のみでやられている整骨院は、不正のしようがないので安心できますし、安さで勝負しておらず確かな技術と人間性の先生が治療されている可能性が非常に高いのでおすすめです!!

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