2018/06/06 2018/06/19

整骨院で不正請求（受給）している院の特徴のまとめ！患者側の対応も！

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redstar

整骨院の不正請求（受給）のことが社会問題化し、「整骨院不正請求」で検索をかければネット上に何千件と不正請求に関するものが表示されます。

「自分が通っている整骨院はどうかな？」

アナタは、そんなことで不安になっているのではありませんか？？

不正している院の特徴すら知らないから、判断しようがない！！

もし、その特徴さえ分かれば、自分が通っている整骨院が不正請求しているかアナタ自身で判断できますね。

そんなアナタに朗報です。

「不正請求する整骨院には特徴があります」

この記事を読めば、不正請求する整骨院の特徴が分かます。

〜もくじ〜

1 保険適応になる症状
2 最初に保険証の提示とサインをしたか？
3 保険適応じゃないのに通院できてるの？
4 3ヶ月以上通っている
5 院の外から見分ける
6 患者側はどう対応する？
7 まとめ

保険適応になる症状

まずは整骨院で保険適応になる（保険証が使える）症状の説明から。

整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫（いわゆる肉ばなれを含む。）の施術を受けた場合に保険の対象になります。なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

出典：厚生労働省HP

そもそも、整骨院で保険適応になる症状は

①骨折（骨が折れる）
②脱臼（関節が外れる）
③捻挫（捻って痛める）
④挫傷（肉離れ＝筋肉が切れる）
⑤打撲（ぶつけて痛める）

これらの急性外傷で原因がハッキリしているゲガのみだということが、柔道整復師法や厚生労働省通知などで細かく定められています。

決して、肩こりや慢性（ずっと痛い）腰痛・筋肉痛・疲労・ヘルニア・坐骨神経痛・手術後の後遺症（痛みや違和感）などでは健康保険証は使えません。

他にも日常生活の中であるとすれば、ぎっくり腰や寝違いくらいのものでしょうか。

しかも、骨折や脱臼は応急処置以外は医師の診断と同意が必要になります。

これらがいわゆる外傷（ケガ）というものです。

そして、「急性」なのでケガして１週間以内のものだけです。

これらの症状は保険適応の症状になります。

整骨院で保険が適応になる症状は骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で、1週間以内の急性外傷のみと説明させていただきました。

アナタはどんな症状で行かれていますか？？
上記の症状以外で整骨院に通っているのではないですか？

もし、急性外傷以外で通っているのであれば、アナタの保険証を使って不正請求されています。

実はこのような話しを整骨院側にすると「○○さんには、きちんと理由があるから大丈夫です」とか「動かして痛いので捻挫です」など、言ってくる先生がいますが、全部嘘です！！

私も働いている時は、このように言うように総院長に言われていました。

どんな理由であれ、骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で1週間以内の急性外傷以外では、整骨院で保険証は使えません。

最初に保険証の提示とサインをしたか？

それでは不正請求のお話しです。

不正請求とは読んで字のごとく、アナタの保険証を使って不正に請求された医療費のことを言います。

まずは、初めて整骨院に行ったことを思い出してみてください。

整骨院に入ってすぐに「保険証はお持ちですか？」と聞かれ、診察や治療をする前に保険証を受付さんに渡して、書類に世帯主の名前をサインしませんでしたか？

そもそも、骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲で1週間以内の急性外傷以外では整骨院で保険証は使えません。

つまり、問診表を書いて、先生から診察・診断・治療を受けて初めて保険証が適応される症状かどうかが分かるので、整骨院に入った瞬間に保険証を提示すること自体おかしいのです。

サインした書類の名前は「療養費支給申請書」と言い、整骨院の先生たちは通称「レセプト」と言います。

不正請求だろうと、整骨院は保険治療を行った場合、保険者に「レセプト」というものを送ります。

保険者とは皆さんの保険証に書いてある国民健康保険なら市（区）役所・社会保険なら全国社会保険協会○○支部・公務員なら共済・○○組合などのことです。

整骨院はレセプトに、負傷理由（ケガした原因）・ケガした日・受診日数・どんな治療をしたか・治療費はいくらかかったかの内訳・患者さんの個人情報を記載して保険者に郵送して、お金を振り込んでもらいます。

皆さんは、この書類が真っ白のまま月初めにサインしていませんか？

本来は、先ほどの項目を全てを記載されたレセプトを、患者さんが内容を確認してサインするものです。

このサインの意味は「整骨院が保険者に請求した治療費・負傷理由・受診日数などに間違いありません。整骨院に一任します！！」ということを意味します。

つまり、白紙のままサインして、サインの後に整骨院側が何かしら不正請求をして記入したとしても、アナタはそのことを認めましたよっていうことになります。

何も卑しいことが無ければ、（例えば）5月に治療したのであれば6月に来た時に・もしくはサインだけでも記入しに来院してもらえば良いだけのことです。

月初めに真っ白なレセプトにサインを促された時点で、その整骨院はブラック確定で不正請求されています。

保険適応じゃないのに通院できてるの？

では、「なぜ保険適応にならない症状でマッサージを受けられているのか？」ということについて。

レセプトにはいつ・どこで・何をしていて・どこを・どのようにケガしたか＝負傷理由を詳しくレセプトに書かないといけないのです。

整骨院からしたら、この負傷理由(原因）が厄介なのです。

理由をねつ造するのは本当にしんどかったです(笑)

思い出してください！！

整骨院で保険適応になる症状は、１週間以内の骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲が原因で1週間以内の急性外傷のみでしたね。

これに準ずる理由じゃないと、保険料（治療費）は整骨院側に入ってきません。

もちろん、肩こりや慢性（ずっと痛い）腰痛・筋肉痛・疲労・ヘルニア・坐骨神経痛・手術後の後遺症（痛みや違和感）なんて負傷理由に書いた日には、1円も整骨院にお金が入ってきません。

それどころか、最悪監査が入ります(笑)

負傷理由を考える際、骨折と脱臼は医師の同意が必要で不正請求するとすぐにバレるので除外・仕事の行き帰りや仕事中は労災になるのでNG・第三者行為（誰かにケガさせられた）はNG・しかも日数も嘘をつかなければならないので・・・

例えば

「３日前に自宅で棚の上にあるフライパンを取ろうとして腕を伸ばした際、右肩に痛みが走り負傷」

これは主婦の肩こりの不正請求をする際に、よく使われる負傷理由です。「肩関節捻挫」として保険者にレセプトを提出します。

もちろん、不正請求です。

「今日、自宅で重い物を持ち上げた際に、腰部に痛みが走り負傷」

これは慢性腰痛の不正請求をする際に、よく使われる負傷理由です。「腰部捻挫」として保険者にレセプトを提出します。

これも、不正請求です。

整骨院からしたら、スポーツが趣味の人はラッキーです。

ゴルフ・フットサル・野球・バスケ・バレーなど、どんなスポーツであれ首（頚部）・肩・腰・腕（手首・肘）・足（股関節・膝・足首）の捻挫や肉離れなど、どこでも痛めたことにできるので、理由を作るのは簡単です。

まさにラッキーパンチって思いながら、負傷理由を作っていました(笑)

3ヶ月以上通っている

お次は「いつまで保険を使って整骨院に通えるの？」ってお話しです！！

（あってはならないことですが）整骨院に保険適応ではない症状で通院しているとします。

整骨院で治療できる期間は、だいたい3ヶ月が限度です。

それ以上は「長期理由」と言うものが必要となり、「なぜ3ヶ月以上（4ヶ月以降も）治療が必要なのか？」という理由をレセプトに詳しく書いて、保険者に郵送しなくてはなりません。

本当に骨折・脱臼・捻挫・挫傷・肉離れなどの急性外傷で保険適応だったとしても、医学的には3ヶ月で完治させることができると判断されているからでしょう。

骨折の中でも骨癒合に最も時間がかかる「大腿骨頸部骨折」でも、12週間で完治できます。

完治に時間がかかる骨折で12週間・・・・相当な理由がない限り、長期理由にはならないことが分かります。

そして、4ヶ月以降の治療の長期理由を書くのは面倒で、あまりにも長期理由ばかりの患者さんが多いと保険じゃから疑われるリスクがあるし、もらえる治療費も下がっていくので整骨院側はあまり好んで長期理由にしません。

では、「もう通い出して半年」「〇年あの整骨院にはお世話になっている」と言うような話しを耳にしますが、こんなに長期間も整骨院に通えるかと言うと、整骨院が「部位転がし」という不正請求を行っているからです。

例えば

肩こりを不正に保険で診療して「肩関節捻挫：３日前に自宅で棚の上にあるフライパンを取ろうとして腕を伸ばした際、右肩に痛みが走り負傷」という嘘の理由をレセプトに書いて、保険者に提出します。

3ヶ月経てば負傷した部位を腰にして「腰椎捻挫：昨日の午前中に自宅で重い荷物を持ちあげた際に痛みが走り負傷」という理由に変えて、そのまま肩こりのマッサージを続ける。

これが「部位転がし」です。

早い話し、4ヶ月以上整骨院に通っているということは、嘘の理由で請求＋部位転がしのダブルで不正請求されている可能性が非常に高いので注意しましょう。

通院し始めて半年以上だったら、100％不正請求と考えて差し支えないでしょう。

本当にギックリ腰や捻挫になって通院する患者さんは、痛みがなくなったら整骨院自体に来ません。

院の外から見分ける

これは「今から整骨院に通いたいけど、不正請求するような院は嫌だな」って人向けかもしれません。

自分が通おうとしている院が、不正請求しているかどうかなんて入ってみないと分かりませんね。

そんなことはありません(笑)

外から分かる方法があります！！

それは・・・整骨院の「看板」「のぼり」「チラシ」を見るんです！！

「何で？」と思われるかもしれませんが、実は看板・のぼり・チラシは広告として扱われ、この広告は何でも書きたいことを書いて良いわけではなく、書いて良いことは柔道整復師法でキチンと定められています。

柔道整復師法における広告の制限（広告の制限）

第二十四条　柔道整復の業務又は施術所に関しては、何人も、文書その他いかなる方法によるを問わず、次に掲げる事項を除くほか、広告をしてはならない。

一　柔道整復師である旨並びにその氏名及び住所
二　施術所の名称、電話番号及び所在の場所を表示する事項
三　施術日又は施術時間
四　その他厚生大臣が指定する事項(※)

２　前項第一号及び第二号に掲げる事項について広告をする場合においても、その内容は、柔道整復師の技能、施術方法又は経歴に関する事項にわたつてはならない。
〈柔道整復師法第二十四条第一項第四号の規定に基づき、柔道整復の業務又は施術所に関して広告し得る事項◇平成11年4月1日から適用〉

※【広告し得る事項】
一　ほねつぎ（又は接骨）
二　第十九条第一項前段の規定による届出をした旨（平成28年６月29日追加）
三　医療保険療養費支給申請ができる旨
（脱臼又は骨折の患部の施術に係る申請については医師の同意が必要な旨を明示する場合に限る。）
四　予約に基づく施術の実施
五　休日又は夜間における施術の実施
六　出張による施術の実施
七　駐車設備に関する事項

【広告し得る事項】二について
都道府県知事に開設の届出をした旨のこと

出典：柔道整復師法柔道整復師法第30条第5号