2018/06/19

【知らないと逮捕の可能性?】整骨院の保険適用と認められる症状一覧!

 

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近年、整骨院で保険適応にならない症状を保険適応と偽った不正請求が横行し、ニュースでも取り上げられるようになりました。

中には、地元で何代も続く整骨院や・メディアにも取り上げられているような有名な整骨院も不正請求で逮捕されています。

 

「整骨院で保険適用と認められる症状って何なの?」
「整骨院が不正請求していた場合、自分も逮捕されちゃうの?」

アナタは今、そのようなことが不安で仕方ないのではないでしょうか??

 

色々知りたいのに、整骨院の先生に直接聞くわけにはいかないし、不正請求をしているような整骨院は聞いたところでキチンと本当のことを答えてくれるわけがないですよね。

「整骨院の保険適用と認められる症状一覧」と「気をつけないと逮捕される可能性があります」ってことが、この記事を読めばよく分かります。

整骨院での保険が適応する症状を知り、知らない内に詐欺罪の汚名を着せられることを防ぎましょう。

 

保険適応の症状は国と法律で決められている

整骨院は保険証を提示して、保険で治療するのが当たり前と思っている人も多いのですが、整骨院での保険適応の症状はキチンと国で決まってるんです。

アナタにその気がなくても、整骨院側が不正請求をしていれば、アナタ自身が詐欺罪で逮捕される可能性だってあります。

今の日本ではコンビニより整骨院の数が増え、整骨院側は生き残るために不正請求が横行しおり、国も摘発を強化しています。

不正請求されている整骨院はこれから淘汰され、ドンドン整骨院は潰れていくことでしょう。

 

 

保険が適応される症状一覧

そもそも、整骨院で保険適応になる症状は
①骨折(骨が折れる)
②脱臼(関節が外れる)
③捻挫(捻って痛める)
④挫傷(肉離れ、筋肉が切れる)
⑤打撲(ぶつけて痛める)

これらの急性外傷で原因がハッキリしているゲガのみだと法律で決められています。

決して、肩こりや慢性(ずっと痛い)腰痛・筋肉痛・疲労・ヘルニア・坐骨神経痛・手術後の後遺症(痛みや違和感)などでは健康保険証は使えません。

他にも日常生活の中であるとすれば、ぎっくり腰や寝違いくらいのものでしょうか。

しかも、骨折や脱臼は応急処置以外は医師の診断と同意が必要になります。

これらがいわゆる外傷(ケガ)というものです。

 

そして、急性なのでケガして1週間以内のものだけです。

まさか、足首を捻挫して紫色に腫れ上がってまともに歩けない状態なのに、1ヶ月も治療や処置をしないで放置するなんて人はいないでしょう。

学校や会社を無理して休んでだって、治療に行くのが当たり前ですよね(笑)

 

整骨院は病院とは全く別物です!!

柔道整復師(整骨院の先生)が健康保険扱いで治療ができるものは、柔道整復師法や厚生労働省通知などで細かく定められています。

 

まとめると

ケガして1週間以内の骨折・脱臼・捻挫・肉離れ・打撲の急性外傷  又は  ぎっくり腰や寝違いで痛めた場合のみ、整骨院で健康保険証を提示しての治療が可能です。

それ以外で整骨院に通っているのだとしたら、アナタの保険証で不正請求されています。

 

 

どんな罪になる?逮捕される?

では、先ほど挙げた1週間以内の骨折・脱臼・捻挫・肉離れ・打撲の急性外傷以外で保険証を使用した場合どうなるかと言うことを、整骨院側と患者さん側で説明していきます。

 

整骨院

まずは整骨院!!

不正請求をした整骨院側は当然ながら罰せられます。

 

整骨院の院長ではなく「管理柔整師」と呼ばれる先生が罰せられる可能性もあります。

普通は院を開業した院長先生の名前で保険請求をするものですが、経営が安定したら院から抜ける気でいる・不正請求がバレた時に自分の免許を傷付けずにトカゲの尻尾切りをする院長先生がこのような手段をとるようです。

 

もちろん、きちんと院長先生の名前で請求する整骨院もありますよ!!

不正請求の疑いがかかった場合、柔整審査会が直接地方厚生局へ通報することができるようになり、通報を受けた地方厚生局は該当整骨院に直接立ち入り調査を行い、カルテの内容などを調べ不正の実態を確定させます。

 

もちろん、不正請求 = 人を騙し利益を得るので、詐欺罪にあたり懲役刑などが科されます。

刑法246条

1.人を欺いて財物を交付させた者は、10年以下の懲役に処する。
2.前項の方法により、財産上不法の利益を得、又は他人にこれを得させた者も、同項と同様とする。

引用元:刑法

詐欺罪は刑法に基づいた犯罪行為です。

 

今までこのような事件が発生しています。

業界では超有名だった、早稲田のゴッドハンドとしてTV出演もしていた整骨院の先生も不正請求で逮捕されました。

⇒早稲田のゴッドハンド摘発事件について

 

早稲田のゴッドハンド以外にも、、2008年から10年の間に合計171人が不正請求などによる免許取り消しや業務停止処分となり、うち69人が逮捕、書類送検などで刑事処分を受けています。また、中には暴力団関係者らと共謀した事例も多数。

⇒柔道整復師の不正請求・業務停止についての記事

⇒【2016年版】不正請求で罪に問われた報道についての記事

 

このような場合、逮捕されれば柔道整復師免許の取り消しがあったり、逮捕されないにしても治療者としての復帰は難しいでしょう。

 

また、保険会社から保険金を不正に受給しているので、民法による損害賠償を請求される可能性もあります

民法709条

故意又は過失によって他人の権利又は法律上保護される利益を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責任を負う。

引用元:民法

損害賠償+不正に請求された保険金の返還も要求されるようです。

 

 

今では不正請求をすると氏名・施術所名・所在地・開設者までこのようにネットに名前が載ります。

⇒柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止(中止相当)措置一覧

 

私は整骨院業界を辞めた身ですが、各整骨院の先生たちも、これからさらに取り締まりが厳しくなっていくのは分かっています。

不正請求する整骨院は右肩上がりで、今後このように不正請求をすればネットなどに柔道整復師や院の情報は当たり前に公開されるのではないかと。

不正請求をすれば整骨院側は刑事だろうと民事だろうと必ず罰せられ、逮捕されることもあります。

 

 

患者さん

それでは、不正請求された患者さんはどうなるかというと・・・

・不正請求とわかっていながら加担した場合、詐欺に加担したとみなされ詐欺罪に問われる可能性がある

・詐欺行為により多額の金銭的利益を受けた場合、民事責任として損害賠償請求を受ける可能性がある

このようなケースでは、患者さんも逮捕される可能性があります。

 

つまり、整骨院で自分の症状が保険適応にならないことを知りながら、治療を受けた場合は逮捕・もしくは損害賠償を請求される可能性があります。

この「知りながら」というのがキモになりそうです。

保険証を使って治療すれば、治療費をかなり安く抑えられるのは事実ですが、あまりにもリスクが高すぎます。

 

本来は、治療の前に問診表を書き、治療をする先生が再度話しを聞きながら問診をして保険適応の症状かどうか見極めます。

もし、保険適応でなければ保険治療ができない旨を患者さんに話し、患者さんに治療を受けるかどうか決めてもらう必要があります。

整骨院に入った瞬間に「保険証をお持ちですか?」と提示を促すのが、そもそもの間違い。

どんなゴッドアイだよって話しです(笑)

 

万が一、保険適応かどうか?の説明がなく、何も知らないアナタの保険証が不正請求に使われている最中(もしくは過去使われていた)に整骨院が摘発された場合は、アナタは逮捕されません。

 

これは個人的な意見ですが・・・・・

そもそも、患者さんに保険適応かどうかの説明もしないで、アナタの保険証で勝手に不正請求をするような整骨院が「○○さんは何も知りません。私が勝手に不正請求をしたので、全て私が悪いんです!!」なんて言わないのではないでしょうか!?

 

摘発されても「○○さんが、どうしても保険適応にして治療しろって言ったんです」と言い訳しそうですが・・・

ある大学のアメフト部の監督のように(笑)

そうなれば、アナタは不正請求と知らずに治療を受けたとして、逮捕されるかもしれません。

 

そうなれば、アナタが何の説明もされることなく、勝手に不正請求されていたと誰が証明してくれるのでしょうか??

ボイスレコーダーに問診や先生の話しを録音していたのなら話しは別ですが、録音される方なんて何人いることやら・・・

整骨院側も恐らくスタッフから受付まで、口裏を合わせるでしょうから証言は取りにくいでしょう。

 

 

アナタに疑いがかけられた場合

もし、整骨院の不正請求(詐欺罪)にアナタが加担している疑いがかかれば、自宅に警察官が訪れます。

その場合は、取り調べを行う(約2日間)ために任意同行を求められるか・その場で逮捕されます。

取り調べの後は、送検(身柄を検察官に引き渡す)されて拘留され10日間勾留され、検察官が起訴か不起訴かの判断を下します。

しかし、詐欺は捜査が難航しやすいために最大20日間の勾留の可能性が非常に高くなります。

 

アナタが何も知らずに巻き込まれただけだとしても、起訴か不起訴か判断が下るまで最大23日間も勾留されます。

例え、罪がないことが分かり不起訴になったとしても

この間に
ご家族はどんな思いをされるでしょうか??
学校に通う子供は?
奥さん(旦那さん)に向けられる世間の目は?
仕事は?

ご家族や仕事を失うことになりかねませんね。

 

それでもアナタは、「保険適応」と偽る整骨院で治療を続けますか??

もう1度考えてみてください!!

 

 

まとめ

整骨院での保険適応の症状はキチンと国で決まっており、アナタがそのことを知りながら整骨院側と共謀して不正請求をしていれば、アナタ自身も詐欺罪で逮捕されます。

また、何も知らなかったとしても疑いがかかれば送検され、最大23日間勾留されることで家族も仕事も失うことになります。

 

この記事で整骨院で保険が適応する症状を知ることができたと思います。

知らない内にアナタの保険証で不正請求され、詐欺罪で逮捕されないようにしましょう。

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